Napeti glavoboli in kranio-mandibularne motnje

Uredil dr. Andrea Gizdulich

Uvod

Vse pogostejše odkrivanje običajnih in vztrajnih glavobolov pri bolnikih z anatomskimi in / ali funkcionalnimi težavami, ki vplivajo na stomatognatski sistem, pojasnjuje potrebo po vključitvi sekundarnih napetostnih glavobolov med zobne patologije. Prav tako ne gre podcenjevati zavedanja o povezavi med tema dvema patologijama se je razširil tudi med množične medije in vplival na javno mnenje. Razumevanje vzročne zveze med žvečilnim sistemom in sekundarnimi glavoboli zahteva poglobljeno poznavanje patofiziologije stomatognatskega sistema, začetnega dela prebavnega sistema, pa tudi dela gibalnega sistema. Opremljen s kostnim okostjem, sklepi in kompleksnim in pestra muskulatura ima bogato inervacijo in propriocepcijo, ki je v veliki meri odvisna od druge in tretje veje trigeminalnega živca, pa tudi od posebnih organov, kot so zobje, ki se nahajajo v maksilarnem in mandibularnem loku. Nekatere posebnosti dajejo temu aparatu edinstvene anatomsko-funkcionalne značilnosti. človeško telo: spodnja čeljust, enojna in neenakomerna kost, ima dva zrcalna sklepa, ki ga vežeta na temporalne kosti (TMJ), zapletene oblike in funkcije, zaradi svoje sposobnosti zagotavljanja rotacijskih in prevodnih gibov zaradi prisotnosti medzglobnih diskov ( na kateri prilegajo zgornje glave mu zunanji pterygoid scoli).To zagotavlja, da se čeljust lahko premika v različnih ravninah prostora in v praktično neskončnih smereh, čeprav za skromne raztežaje. Bogata žvečilna muskulatura, vstavljena na obeh straneh spodnje čeljusti, je enako dolžna sodelovati pri katerem koli položaju ali gibanju spodnje čeljusti hkrati. Mišično funkcijo v bistvu izvajajo robustne mišice dvigala, manj močne mišice, ki se spuščajo, ker jim pomagajo sila gravitacije in druge mišice, ki povzročajo gibanja izboklin in odmikov. Številne vratne mišice sodelujejo z žvečilnimi mišicami, zlasti trapez in sternokleidomastoid, katerim je zaupano gibanje glave po vratu, ki posledično določata položaj zgornje čeljusti.

S funkcionalnega vidika jih zato lahko štejemo za sinergistične pri gibanju stomatognatskega aparata (slika 1).

Od vseh gibov, ki jih lahko izvede spodnja čeljust, je treba skrbno pretehtati tisto, ki povzroči največji možni stik med obema zobnima lokoma. Položaj največje zobne interkuspacije, opredeljen kot "okluzija", je bistven za funkcijo žvečenja. konec vsakega žvečilnega cikla in na splošno na začetku vsakega dejanja požiranja, to je do 2000 -krat približno v 24 urah. Vsaka komponenta stomatognatskega aparata, mišice, sklepi, sluznice in predvsem alveolarno-zobni ligamenti, ki obdajajo vsako posamezno korenino, so bogato inervirani z mehanoreceptorji. Posledično vsak stik med zobnimi loki v največji interkuspidaciji povzroči proprioceptivni vnos, ki vpliva tonus in mišična drža, ki po številu in koncentraciji receptorjev morda nista enaki na nobenem drugem področju organizma. Zobna okluzija, ki je pogojena s številom, obliko in položajem zob, je torej vpletena v drža glave zaradi prizadetosti vratnih mišic. Sodobno se položaj okluzije šteje za fiziološki, kar je doseženo zaradi izotoničnega in uravnoteženega krčenja kompetentnih mišic. Kadar tega ravnovesja ni mogoče doseči iz različnih razlogov, ki je večinoma povezan s položajem zobnih lokov, bo prišlo do "prilagojene" okluzije, ki jo je treba obravnavati kot patološko.

Patofiziologija mišično -skeletne bolečine

Napredek kliničnega znanja o bolečinah v mišicah s svojimi kompleksnimi sindromskimi manifestacijami je v zadnjih dvajsetih letih dosežen zahvaljujoč številnim znanstvenikom, med katerimi se je izkazala osebnost Janet Travell, katere študije so odprle novo temeljno poglavje diagnoze enega najbolj razširjenih trpljenj.
Bolečina, opredeljena kot miofascialna, ker vključuje skeletne mišice in njihove fascije ter aponeurozo, se po možnosti pojavi v mišicah z večjo držo do drže, tako zaradi kronično delujočih vzrokov (na primer zavezanosti prisilni prilagoditvi drže) kot zaradi akutnih travmatičnih vzrokov ( Patogeneza moje fascialne bolečine je povezana z mikrotraumatsko lezijo tankih mišičnih struktur, sarkolemo in endoplazemskim retikulumom, ki bi določila povečanje prostega znotrajceličnega kalcija, kar bi povzročilo stabilno skrajšanje sarkomere, ki so povzročile krizno stanje ravnovesja mišične energije in nezmožnost ponovnega vnosa kalcija. stanje disfunkcije nekaterih plošč, ki s prekomerno proizvodnjo acetilholina glede na sposobnost hidrolize holinesteraze, povzročila bi vrsto začaranih krogov s povečanjem kontrakture, kapilarnimi krči, zmanjšanjem presnovnega vnosa in tudi sproščanjem snovi s preobčutljivostnim učinkom tako na občutljive živčne končiče kot na vegetativne, prisotne na tem območju. Pravkar opisani začarani krog bi določil izvor tako imenovanih miofascialnih sprožilnih točk (TrP). TrP (slika 2) je vozlič hiperekscitabilnost, postavljena v pas napetega mišičnega tkiva in zato na voljo pri palpaciji, ki ob stimulaciji povzroči intenziven lokalni boleč odziv, ki ga včasih spremljajo drugi pojavi, na primer lokalni odziv trzanja, napotena bolečina na točno določenem in stalnem območju za vsak TrP ter spremenjene nevrovegetativne in proprioceptivne odzive. Najbolj značilen simptom je bolečina; patogeneza te posebne alodinije ni povsem jasna; po drugi strani pa je znano, da se vedno kaže na določeni lokaciji, značilni za TrP, ki ga je ustvaril. Ker je mesto TrP konstantno v mišičnih telesih, je bilo zaradi njihove soodvisnosti z lokusom motoričnih plošč ("osrednji" TrP) ali z mišično-tetivnimi vstavki ("napad" TrP) mogoče ustvariti zemljevid področja, na katera se sklicuje bolečina, ob upoštevanju, da ima lahko tudi TrP, ki prihaja iz različnih mišic, skupno mesto navedene bolečine.

Merila medsebojne odvisnosti med TrP in referenčno bolečino so zelo koristno diagnostično orodje za miogeno trpljenje na katerem koli mišično -skeletnem področju. Bolezen TrP, znana kot sindrom miofascialne bolečine, prizadene predvsem mišice, ki so najbolj angažirane v posturalni aktivnosti. najpogosteje vključeni. Če pomislimo, da pri človeku zaradi njegovega pokončnega položaja posturalna veriga poteka navpično, vidimo, da se mišično -skeletni sistem stomatognatskega aparata znajde v vplivni posturalni situaciji, saj postane prvi člen te verige, ki sklene pomembno držo odnose z osnovnimi mišično -skeletnimi ravnmi skozi mišično tkivo materničnega vratu, ki lahko ustvari zapletene vzajemne vplive.

Etiopatogeneza in klinika kranio-mandibularnih motenj

Gib mandibule, ki določa stik zobnih lokov v okluziji, glede na njegovo neprekinjeno ponavljanje, zahteva hitro in neposredno mišično delovanje. Zato mora biti izhodiščni položaj spodnje čeljusti, splošno znan kot položaj počitka, v takšnih razmerah, da to gibanje naredi takoj. Idealen položaj za počitek je tisti, v katerem je muskulatura enako v stanju mirovanja in ohranja edino osnovni ton kot edino kontraktilno aktivnost. Psihološko okluzijo je mogoče doseči s fiziološkega položaja mirovanja, ki je popolnoma odvisno od učinkovitosti zobovja. Kadar ta stanja ne obstajajo, morajo žvečne in vratne mišice posredovati, da ustvarijo preventivno prilagoditev položaja mirovanja spodnje čeljusti, da se gibanje neposredno in pripravljeno. Akomodacija poteka skozi vrsto mišičnih kontrakcij, ki v resnici prekličejo stanje mišičnega počitka, namesto da vzpostavijo prizvuk različnih mišičnih glav, kar je mogoče preveriti z elektromiografijo.
Noks, ki lahko spremenijo okluzijo, je veliko in lahko delujejo v kateri koli starosti; povezani so z motnjami v razvoju maksilarnih kosti, z motnjami izbruha in poznejšo poravnavo zob, z zobnimi boleznimi, ki določajo organske poškodbe ali celo izguba bolnega zoba in nazadnje vzroki, povezani z zobozdravstvenimi terapijami, ko ne morejo obnoviti zadovoljivih morfoloških in funkcionalnih stanj zobnih lokov. Neizogibna posledica teh noks je okluzija, ki je nameščena v prisilnem posturalnem položaju in se danes upravičeno šteje za patološko. Okluzijska sprememba generira stanje, imenovano "kranio-mandibularna motnja", ki ga lahko označimo z različnimi kliničnimi slikami. Klinična slika je v večini primerov brez simptomov, namesto tega polna le objektivnih znakov, ki izražajo stanje negotovega ravnovesja. Kdaj in če bi se to ravnovesje zlomilo, se pojavijo napetostni glavoboli in bolečine v vratu, izraz v predelu glave in vratu sindroma miofascialne bolečine. Končno obstajajo klinične slike, zapletene s sočasnimi patološkimi pojavi, ki vplivajo na TMJ, ki jih povzroča prisilno izpah mandibule, ki ustvarjajo hrup in skupne ovire različne narave in stopnje z ali brez bolečih manifestacij. Za boljše razumevanje možne miogene patogeneze teh glavobolov je koristno pregledati zemljevid referenčnih območij bolečin, ki jih povzročajo glavni TrPs, po navdihu besedila Travella in Simonsa (slika 3).

Glavobol je lahko nenehno enostranski z epizodami različnega trajanja, občasno z avro, lahko se pojavi na enem mestu, na primer v zatilju, nato pa se razširi na druga področja glave; še vedno je lahko prisoten v mono ali dvostranskem čelnem vrsta bolečine je lahko zelo huda ali pa utripajoča in pekoča. Če povzamem, ima lahko zelo različne vidike, tudi glede trajanja in pogostosti epizod ter trenutka, ko se dan začne, ali sočasnosti z Opozoriti je treba, da je bila veliko pogostejša pri ženskah v razmerju približno 4 do 1. Verjetnost korelacije med glavoboli in miofascialnim trP je prikazana v tabeli 1, v kateri so boleče manifestacije naštete po merilih. klasifikacije glavobolov, kranialne nevralgije in obrazne bolečine iz Mednarodnega združenja za glavobole.

GLAVOBOL VERJETNOST FASCIALNE BOLEČINE Migrena (z ali brez aure) Visoko Epizodični ali kronični napetostni glavobol Zelo visoko kronični ali paroksizmalni glavobol v skupini Nizka Mešani glavoboli, ki niso povezani s strukturnimi lezijami Nizka Akutni ali kronični glavobol in bolečina v vratu, povezana s poškodbo glave Zmerno-visoko Glavobol in obrazne bolečine, povezane z motnjami krvnega obtoka Nizka Glavobol in obrazne bolečine, povezane z ne-žilnimi poškodbami glave Nizka Glavobol, povezan z zatiranjem snovi (alkohol, kofein, nitrati, analgetiki itd.) Nizka Glavobol, povezan z okužbami Nizka Glavobol, povezan s presnovnimi motnjami Nizka Pridruženi glavobol Kranio-cerviko-mandibularne motnje Visoko Nevralgija lobanjskih živcev Nizko zmerno Cervikogeni glavobol Visoko

Tabela 1 - Korelacija med glavoboli in miofascialnim trP, v skladu z merili Klasifikacije glavobolov, lobanjske nevralgije in obrazne bolečine Mednarodnega združenja za glavobole.

Diagnostični postopki

Diagnostični postopki so razdeljeni v dve ločeni fazi. Prvi, ki je zaupan kriterijem klinične semeiotike, je namenjen iskanju obstoja težav, ki vplivajo na stomatognatski sistem, ki upravičujejo diagnostično smer v smeri kranio-mandibularne motnje in možno soodvisnost med tem in glavobolom, pri čemer se zatečejo k "anamnezo", do pregleda radiogramov (na splošno zadostuje ortopantomografija zobnih lokov, ki jo po potrebi spremljajo radiogrami temporomandibularnih sklepov), nato do "objektivnega pregleda". To pa zahteva "natančen pregled drže glave na vratu v sprednjem-zadnjem in stranskem pogledu ter oblike obraza, pri čemer bolnik stoji;" natančen pregled ustne votline v različnih sestavinah, enojni zobje in zobni loki sluznice ustnic in lic, jezika, oboka neba itd. Nato se preverijo premiki spodnje čeljusti pri odpiranju, zapiranju, štrlenju in bočnosti; odkriti je treba vse vibracije in hrup v sklepih, povezan z gibi, ter možen obstoj palpatorne bolečine v sklepih. Kompleks posebnih znakov in simptomov, zbranih s temi manevri, na splošno zadošča za postavitev diagnoze patološke okluzije in z njo povezane miofascialne patologije. V tem primeru je treba poiskati idealno okluzijo, ki je bistvena za načrtovanje zdravljenja.Za to je treba uporabiti drugo diagnostično fazo, ki je računalniško instrumentalna:

1. Površinska elektromiografija;
2. Kineziografija (skeniranje gibov spodnje čeljusti);
3. Sonografija za snemanje vibracij in hrupa čeljustnih sklepov v gibanju;
4. T.E.N.S. nizka frekvenca;

Diagnostični test se začne z elektromiografskim snemanjem v mirovanju časovnega, maseternega, digastričnega in sternokleidomastoidnega, zaznanega pri vstavitvi mastoida, lahko pa se zabeležijo tudi drugi mišični pari, na primer trapez.

Preskus se po nanosu T.E.N.S. ponovi približno eno uro. Primerjava med sledmi pred in po sprostitvi sprostitve daje podatke, ki so zelo zanimivi. Skratka, splošno znižanje vrednosti pomeni obstoj hipertoničnega stanja z vrnitvijo v začasno stanje normalnosti, ki ga povzroča učinek TENS na žvečilnih mišicah, kar omogoča sproščen prostorski položaj čeljusti, opredeljen kot "fiziološki položaj počitka"
idealno za beleženje fiziološkega gibanja proti najboljšemu okluzalnemu stiku. Z skeniranjem mandibule je mogoče opazovati gibanje v treh ravninah prostora in dokumentirati poti poti, ki ji sledi. V primeru patološke okluzije bodo opazne kvantitativne in kvalitativne spremembe te poti, ki bodo z vnosom določenega snemalnega materiala med zobe poiščite položaj fiziološke okluzije, ki jo predstavlja idealna pot v položaju ravnovesja elektromiografskih vrednosti.

Terapevtski naslovi

Terapija patološke okluzije in z njo povezanih simptomov je ortopedskega tipa, ki jo sestavlja uporaba intraoralne smolne naprave, po možnosti nanesene na spodnji lok in izdelana v skladu z ugotovitvami, pridobljenimi z instrumentalnim pregledom (slika 4).

Ta naprava, ki je neprestano v ustih, zagotavlja pravilno zobno okluzijo; kar se preveri v rednih pregledih, opravljenih v mesecih terapije. , vedno je za stabilizacijo ugotovljenega okluzalnega položaja potrebna še ena zobozdravstvena terapija. Glede na primere bodo potrebna ortodontska, protetična ali kombinirana zdravljenja, v nekaterih posebnih primerih pa bo morda potrebna tudi ortognatska kirurška korekcija kostnih podlag, ki podpirajo zobne loke.

Tabela 1