Splošnost
Rektalni prolaps je sestavljen iz izhoda dela analnega kanala skozi analni kanal. Natančni vzroki še niso znani. Vendar pa obstaja sum, da lahko pride do splošne oslabitve medeničnih mišic pri izvoru.
Simptomi so različni in njihov videz je odvisen od stopnje resnosti rektalnega drsenja. Hud rektalni prolaps pomembno vpliva na kakovost življenja tistih, ki trpijo zaradi tega.
Možnosti zdravljenja so številne. Obstajata tako konzervativno kot kirurško zdravljenje. Izbira terapevtske poti in njen uspeh temeljita na več dejavnikih, kot so: resnost rektalnega prolapsa, povezane bolezni, starost in splošno zdravstveno stanje pacienta.
Kratek anatomski priklic: medenično dno in danka
Da bi razumeli, kaj se zgodi pri rektalnem prolapsu, je priporočljivo narediti kratek anatomski pregled, ki zadeva medenično dno in danko.
PELVICSKO TLO
Medenično dno je skupek mišic, vezi in vezivnega tkiva, ki se nahaja na dnu trebušne votline, v tako imenovanem medeničnem predelu. Te strukture pokrivajo temeljno in nepogrešljivo funkcijo: služijo za podporo in vzdrževanje sečnice in mehurja. v svojih položajih. danko in pri ženskah maternico.
RECTUM CREVE
Rektum (ali rektalni kanal) je zadnji del črevesnega kanala. Približno 13-15 cm dolg je nameščen med sigma črevesnim traktom in anusom (ali analnim kanalom). Stene rektalnega kanala so sestavljene iz tri različne plasti tkanine:
- Sluznica je v neposrednem stiku z lumnom rektalnega kanala
- Plast mišičnega tkiva
- Plast (na zunanji strani) maščobnega tkiva, mezorektum
Rektum je mesto zbiranja blata pred njihovo evakuacijo; evakuacijo, ki jo nadzira krčenje mišic in vezi medeničnega dna.
Kaj je rektalni prolaps
Rektalni prolaps je drsenje rektuma navzdol, pri čemer njegove notranje stene ali samo sluznica pobegnejo skozi anus.
KLASIFIKACIJA PRAVNEGA PROLAPSA
Včasih rektalni prolaps povzroči štrlenje sten, ki sestavljajo rektalni kanal; v drugih primerih pa povzroči uhajanje samo sluznice ali notranjo okvaro, ki ni vidna od zunaj.
Glede na to lahko ločimo naslednje vrste rektalnega prolapsa:
- Popoln rektalni prolaps. Značilnosti: stene, ki tvorijo rektalni kanal, popolnoma štrlijo iz anusa.
- Rektalni prolaps rektalne sluznice (ali delni prolaps). Značilnosti: sluznica je edini del danke, ki štrli iz anusa.
- Notranja rektalna intususcepcija. Značilnosti: danka je zdrsnila sama od sebe, ne da bi štrlela iz analnega kanala.
Ta klasifikacija je najbolj znana. Vendar je treba spomniti, da lahko vsako vrsto rektalnega prolapsa razdelimo na nadaljnje podtipe, ki so glede na nekatere klinične značilnosti drugačni. Da ne bi zapletli tega besedila, smo se odločili za poročanje samo o treh glavnih kategorijah.
EPIDEMIOLOGIJA
Natančna incidenca rektalnega prolapsa ni znana, vsekakor pa je manj potrjenih primerov kot resničnih.
Najbolj prizadeti so odrasli, zlasti starejši (nad petdeset) in ženske. Do rektalnega prolapsa lahko pride tudi pri nekaterih mladih posameznikih (redko) in pri otrocih, starih od enega do treh let.
Vzroki rektalnega prolapsa
Natančen vzrok rektalnega prolapsa še ni znan, najbolj sprejeta hipoteza pa je, da se oslabijo strukture (mišice, vezi in vezivno tkivo) medeničnega dna. Spodaj obravnavamo možne vzroke za to oslabitev.
DEJAVNIKI TVEGANJA
Zdi se, da je vključenih več dejavnikov tveganja, ki napenjajo in travmatizirajo mišice, vezi in vezivno tkivo medeničnega območja.
- Povečan pritisk v trebuhu zaradi:
- zaprtje
- driska
- BPH
- nosečnost
- kronični bronhitis (na primer kronična obstruktivna pljučna bolezen in cistična fibroza)
- Prejšnja operacija medeničnega organa
- Parazitske okužbe (na primer amebijaza in shistosomijaza)
- Nevrološke bolezni, kot so:
- Tumorji hrbtenice
- Sindrom Cauda equina
- Zložen disk
- Multipla skleroza
- Poškodba spodnjega dela hrbta
Zelo malo verjetno je, da bi kateri koli od zgoraj navedenih okoliščin privedel do rektalnega prolapsa. Na primer, porod verjetno ne bo povzročil rektalnega prolapsa.
Vendar se verjetnost dramatično poveča, ko se ponavljajo posamezne travmatične epizode, ki se med seboj povečujejo (na primer večplodne nosečnosti, kronična driska ali zaprtje itd.). To tudi pojasnjuje, zakaj so starejši najbolj prizadeti.
DEJAVNIKI TVEGANJA OTROKA
Ugotovljeno je bilo, da je rektalni prolaps povezan z nekaterimi boleznimi pri otrocih. Združenja zadevajo Ehlers-Danlosov sindrom, Hirschsprungovo bolezen, prirojen megakolon, podhranjenost in rektalne polipe.
Simptomi, znaki in zapleti
Simptomi in znaki rektalnega prolapsa so odvisni od resnosti in stopnje napredovanja prolapsa. Pravzaprav, ko je slednje hujše in dolgotrajnejše, so simptomi jasnejši in očitnejši.
Bolnik se lahko pritoži:
- Sproščanje množice tkiva, danke, iz anusa
- Bolečina
- Zaprtje in občutek praznjenja črevesja, potem ko je odšel iz telesa
- Fekalna inkontinenca
- Sluz in kri iz anusa
- Prisotnost sluzničnih obročev okoli anusa
- Razjede na danki
- Zmanjšan tonus (hipotonija) analnega sfinktra
NAJPOMEMBNEJŠI SIMPTOM
Najbolj značilen simptom rektalnega prolapsa je drsenje danke in njen izhod iz anusa. Ta izboklina se na začetku motnje pojavi le ob določenih priložnostih, medtem ko v naprednejših fazah bolezni postane kronična .
Začetna stopnja: do izpada rektuma pride, ko gre bolnik na stranišče; takoj, ko bolnik vstane iz stranišča, se danka umakne in zavzame normalen položaj.
Vmesna stopnja: prolaps se pojavlja vse pogosteje, tudi po preprostem kihanju ali kašlju.
Zadnja faza: izpad rektuma postane stalno stanje, kar vpliva na bolnikov življenjski standard. Pravzaprav se lahko pojavi tudi brez natančnega razloga (na primer med sprehodom). Tisti, ki trpijo zaradi tega, so občasno prisiljeni vrniti danko na svoje mesto z digitalnim pritiskom.
INKONTINENCIJA, KRVIVNOST IN HIGIJENA
Rektalni prolaps pogosto povzroči fekalno inkontinenco, krvavitev in izgubo sluzi iz anusa. Soočen s temi simptomi ima bolnik težave pri upravljanju osebne higiene.
PRAVILNI JASNI
Razjede na danki so še en klasičen simptom, ki vpliva na izpadlo območje danke (tj. Puščanje iz anusa).
KLASIČNI KLINIČNI ZNAK
Tipičen znak rektalnega prolapsa, ki zdravniku pomaga pri diagnozi, je pojav nekaterih rdečih sluzničnih obročev okoli anusa.
KOMPLIKACIJE
Zapleti rektalnega prolapsa so redki, vendar zelo resni. Lahko se zgodi, da del iztekajočega danke ostane omejen na zunanjo stran anusa in je izključen iz oskrbe s krvjo. Zaradi tega ta del doživi nekrozo. To je zelo boleča okoliščina, ki zahteva nujno in skrbno terapevtsko zdravljenje.
POVEZANE BOLEZNI
Glavne povezane bolezni so cistokela, rektokela in prolaps maternice. Te patologije prizadenejo le ženski spol in imajo z rektalnim prolapsom isti vzrok: splošno oslabitev medeničnega dna.
Diagnoza
Diagnoza rektalnega prolapsa lahko zahteva več testov, saj so nekateri simptomi podobni simptomom drugih bolezni (na primer hemoroidi). Diagnostična pot torej temelji tudi na diferencialni diagnozi.
Zdravnik začne s fizičnim pregledom danke; potem se lahko zanese na:
- Proktoskopija
- Sigmoidoskopija
- Kolonoskopija
- Defekografija
- Anorektalna manometrija
- Mikroskopski pregled iztrebkov in koprokulture
FIZIČNI PREGLED REKTUMA
Fizični pregled danke prinaša veliko informacij, ki se nanašajo na primer na vrsto rektalnega prolapsa ali na prisotnost (ali ne) krvi, sluzi, rdeče sluznice in razjed na danki.
Slika je dopolnjena z medeničnim pregledom (za ženske) in z "pregledom bolnikove klinične anamneze (anamneza).
Z medeničnim pregledom se ugotovi, ali bolnik trpi za eno od bolezni, povezanih z rektalnim prolapsom (prolaps maternice, cistokela ali rektokela). Anamneza pa nam omogoča, da pojasnimo, ali za bolnikom obstaja zgodovina zaprtja ali inkontinence blata.
PROKTOSKOPIJA, SIGMOIDOSKOPIJA IN KOLONSKOPIJA
Proktoskopija uporablja kovinsko cev (proktoskop), ki vstavljena v rektalno votlino omogoča analizo njenih sten in sluznice. Pred uporabo mora bolnik opraviti klistir za čiščenje rektalnih sten. To je zelo koristen test, saj raziskuje ne le rektalni prolaps, ampak tudi prisotnost polipov in hemoroidov.
S sigmoidoskopijo opazimo zdravstveno stanje rektalne sluznice in morebitno prisotnost razjed na danki. V ta namen se v analni kanal vstavi prožna sonda, opremljena s kamero. Možen je tudi odvzem vzorca tkiva (biopsija), ki se kasneje analizira v laboratoriju.
Kolonoskopija nam omogoča, da s kolonoskopom vidimo, ali so v debelem črevesu (debelo črevo) deli nenormalnih tkivnih ali tumorskih lezij.
Izpit
Invazivnost
Proktoskopija
Zahteva uporabo klistirja; vstavljanje proktoskopa je lahko nadležno. V tem primeru se uporablja lokalna anestezija.
Sigmoidoskopija
Vstavljanje sonde lahko povzroči nelagodje, zato priporočamo pomirjevala.
Bolnik lahko čuti premikanje zraka (meteorizem) ali občutek pritiska.
Kolonoskopija
Vstavljanje kolonoskopa lahko povzroči nelagodje, zato bolniku dajemo pomirjevala in zdravila proti bolečinam.
Tveganje poškodb zaradi instrumenta je zelo majhno.
DEFEKOGRAFIJA
Defekografija je rentgenski pregled, ki se opravi s fluoroskopom in se izvaja, ko pride do gastrointestinalnih motenj.
Za izvedbo defekografije bolnika prisilijo, da sedi na posebnem stranišču, povezanem z radiografskim instrumentom.Med pregledom na monitorju opazimo krčenje črevesja, evakuacijo in praznjenje danke. Slike prikazujejo položaje anorektalnega trakta in vrsta rektalnega prolapsa. Pravzaprav se poleg razlikovanja notranje rektalne intususcepcije pojavi tudi razlika med rektalnim prolapsom sluznice in blago obliko popolnega rektalnega prolapsa.
Defekografija je celovit, a tudi invaziven pregled.
ANOREKTALNA MANOMETRIJA
Anorektalna manometrija se uporablja za merjenje kontraktilnosti mišic sfinkterja analnega in rektalnega kanala. To je zelo redko opravljen izpit.
Terapija
Terapija rektalnega prolapsa ponuja dve vrsti zdravljenja: konzervativno in kirurško. Izbira enega ali drugega je odvisna od vrste rektalnega prolapsa in njegove stopnje resnosti.
KONZERVATIVNO ZDRAVLJENJE
Konzervativno zdravljenje vključuje protiukrepe, uporabne, ko je rektalni prolaps v povojih. So zdravila, katerih cilj je ublažiti simptome ali vzroke samega prolapsa, kot sta zaprtje ali driska.
Konzervativni pristop se razlikuje glede na to, ali je bolnik otrok ali odrasla oseba.
Pri otrocih: uporaba maziva omogoča nežno zdravljenje izpadlega danke. Za spopadanje z zaprtjem pa lahko uporabite blago odvajalo in priporočamo prehrano, bogato z vlakninami in veliko vode. Zdravilo vključuje uporabo sklerozirajoče raztopine za stabilizacijo danke.
Pri odraslihTudi v tem primeru se priporoča prehrana, bogata z vlakninami, pitje veliko vode in jemanje odvajal. Poleg tega imajo nekateri bolniki v analnem položaju nameščen gumijasti obroč. To je običajno začasen ukrep.
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE
Kirurško zdravljenje vključuje dva možna operativna pristopa:
- Trebušni pristop
- Perinealni pristop
Za vsak pristop obstaja veliko število različnih intervencijskih metod, ki jih kirurg izbere na podlagi bolnikovih značilnosti (starost, spol, simptomi itd.) In vrste rektalnega prolapsa.
Trebušni pristop. Večina postopkov vključuje rezanje (resekcijo) prolapsa rektalnega trakta, ki mu sledi fiksacija (rektopeksija) s šivanjem preostale rektalne votline. Rektopeksijo običajno izvajamo na sakralni ali predsakralni ravni.
Trebušni pristop je nekoliko invaziven, zato se običajno izvaja pri mladih odraslih, minimalno invazivne laparoskopske resekcije in rektopeksije pa se izpopolnjujejo.
Glavni trebušni postopki:
- Sprednja resekcija
- Rektopeksija z Marlex protezami (ali Ripsteinovi postopki)
- Rektopeksija s šivom
- Resektivna rektopeksija (ali postopek Frykmana Goldberga)
Perinealni pristop. Perinealni postopki se uporabljajo za starejše bolnike ali kadar je operacija trebuha lahko tvegana, pri čemer pride do perinealnega pristopa z manj zapleti in bolečino. Lahko se izvaja tudi pod lokalno anestezijo.
Najbolj uporabljena metoda je tako imenovani postopek Delorme. Sprejeti pa sta tudi analni serklaž (ali Thierschova žica) in Altemeierjeva perinealna rektosigmoidektomija.
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE OTROK
Operacija pri otrocih, mlajših od 4 let, je nujna, če konzervativno zdravljenje, ki traja vsaj eno leto, ni prineslo nobene koristi. "resno upoštevati.
Kar zadeva odrasle, je operativni pristop lahko abdominalni ali perinealni, izbira najprimernejšega postopka pa je odvisna od obravnavanega primera.
POSTOPERATIVNE KOMPLIKACIJE
Tako kot vsaka operacija tudi operacija rektalnega prolapsa ni brez zapletov. Spodaj je tabela z glavnimi pooperativnimi zapleti.
Pooperativni zapleti:
- Krvavitev in dehiscenca (t.j. ponovno odpiranje šivane rane)
- Razjede rektalne sluznice
- Nekroza rektalnih sten
- Nov rektalni prolaps (15% primerov)
Napoved in preprečevanje
Napoved rektalnega prolapsa je odvisna od več dejavnikov, zato si zasluži oceno od primera do primera.
Pri starejših bolnikih, če se ne zdravi, rektalni prolaps močno poslabša kakovost življenja. Vendar razpoložljiva zdravila ne zagotavljajo vedno pozitivne prognoze. Dejansko ima konzervativno zdravljenje začasen učinek, uspeh operacije pa je odvisen od številnih dejavnikov, kot so: starost in splošno zdravstveno stanje pacienta, resnost rektalnega prolapsa in povezane bolezni.
Napoved za otroke je boljša. Pri teh je lahko razrešitev rektalnega prolapsa spontana ali pa zahteva le konzervativno zdravljenje (90% primerov).
