Uredil dr. Andrea Gizdulich
Najnovejše znanje o živčno -mišični patofiziologiji je pokazalo, da so temporomandibularne artropatije izraz bolj splošne motnje, ki prizadene celoten stomatognatski sistem in lahko vključuje tudi druge sisteme.
Najpogostejša sprememba je intrakapsularna patologija, ki se klinično začne z majhno, ostro vibracijo ali hrupom, ki je lažje opazen v fazi ustnega odpiranja, vendar je prisoten tudi v zaključni fazi, ki je opredeljena z onomatopejskim izrazom "klik". takšno disko-kondilarno neusklajenost najdemo pri nepravilnem zobnem ujemanju, ki sproži in podpira patološko držo spodnje čeljusti, tako da mišično-sklepni sistem prisili v najboljše možno ravnovesje. Izguba tega negotovega ravnovesja v sklepu in s tem pojav popolne patologije bo prišlo zaradi izčrpanosti osebne prilagodljivosti in posledično odpovedi podpornih struktur. pri prisilni retruziji spodnje čeljusti z drsenjem kondila nazaj in posledičnim raztezanjem zunanje pterigoidne mišice ter intra in ekstrakapsularnih struktur. S prognostičnega vidika pa je čas prestrezanja sklepne težave izredno pomemben, ki ima prevladujočo vlogo pri razvoju anatomske poškodbe, ki je zelo pogosto neboleča in zato podcenjena. zobna okluzija lahko vodi v degeneracijo morfofunkcionalnih temporomandibularnih sklepov; ta klinični izraz pa pogosto najdemo pri bolnikih z znatno vertikalno izgubo. Kljub temu so redki primeri, v katerih je mogoče preveriti zmerno dislokacijo spodnje čeljusti, brez izgube navpične dimenzije, vendar zadostno za nastanek sklepne motnje. V ta namen so pregledali 69-letno žensko, ki se je pritožila zaradi rahlega hrupa v levem temporomandibularnem sklepu, zgodovina pa je pokazala tudi prisotnost bolečine, ki se nanaša na sam sklep z obsevanjem v ipsilateralno uho. Zdi se, da se je simptomatologija pojavila zelo nedavno, tj. Skoraj sočasno z izvedbo fiksne protetične rekonstrukcije drugega zgornjega levega premolarja, ki jo je pred nekaj tedni opravil kolega zobozdravnik. S palpacijo sklepnih regij se odkrije odpiralni klik v levem sklepu s skromno občutljivostjo retrodiskalnih tkiv, pregledanih v največji odprtini.
Opravljen je bil računalniški pregled gibov spodnje čeljusti, ki je brez motenj operaterja preveril in izmeril prisotnost sprememb na običajnih poteh, ki so posledica mehanskih ovir pri gibanju sklepnih glav. Ta študija je bila obogatena s hkratno analizo v hitrost največjega gibanja odpiranja ust in poznejšega zapiranja. Predpostavka je, da se z zadostno natančnostjo analizirajo vse mandibularne dislokacije, odstopanja ali odkloni med normalnimi gibi, ki so skoraj vedno povezani z neizogibnimi upočasnitvami: skupni klik je treba šteti za resnično anatomsko oviro, ki se zgodi, ko je dislocirani sklepni disk ponovno ujet. Tako zapisane sledi so označile največjo odprtino 50,9 mm, ki se pojavi z rahlo nepravilnostjo na čelni ravnini v vmesnih fazah odpiranja in zapiranja.
Diagram hitrosti pa je omogočil jasno opredelitev povprečne hitrosti pri odpiranju 267,6 mm / s in pri zapiranju 260,0 mm / s z vrhovi nad 400 mm / s. Manj kot 20 mm od največje odprtine je mogoče izpostaviti tudi nenadno in kratkotrajno upočasnitev, ki ji sledi obnovitev hitrosti, ki se ponastavi, ko čeljust zaključi fazo odpiranja in se pripravi na naslednje zapiranje. pot v zadnjih milimetrih zapiralne poti, blizu zobnega stika, ki ustavi gibanje.
Nato smo 45 minut uporabili nizkofrekvenčno predaurikularno stimulacijo TENS, da bi sprostili stomatognatične in vratne mišice ter identificirali živčno-mišično pot, ki ji je treba slediti iz fiziološkega položaja v mirovanju, da bi dosegli pravilen zobni stik.
Zato je bil opravljen nov kineziografski pregled za vizualizacijo poti živčno -mišične okluzije, izračunane po poti, ki jo potegne gibanje mandibule, ki se doseže z izotoničnim krčenjem, ki ga sproži električna stimulacija (TENS). Ta metoda je nujna predvsem za merjenje običajne pacientove okluzije v primerjavi z idealno, ki naj bi omogočila ustavitev vzpona mandibule po isti poti na razdalji 1,5-2,5 mm (fiziološki prosti prostor) od položaja mandibularnega počitka.
V obravnavanem primeru je bilo ugotovljeno, da je prosti prostor 1,4 mm, vendar z odmaknjenim položajem v primerjavi s fiziološkim, 0,5 mm na sagitalni ravnini in poravnano na čelni.
Prisotnost fiziološkega prostega prostora in sočasno rahlo drsenje nazaj pri največji interkuspaciji sta nas prepričala, da je edini potreben poseg odstranitev tistih stikov z zobnih površin, ki preprečujejo doseganje miocentričnega položaja. Ta manever je bil strogo izveden pri ocenjevanju ne običajnih stikov, ampak avtomatskih, ki jih povzroči stimulacija TENS, se je intenzivnost ustrezno povečala. Na ta način so se ti stiki na pobočjih običajno izognili, ker je bil bolnikov propriocepcijski sistem ocenjen kot škodljiv. Ko so bili označeni z demografskim svinčnikom, so jih s koronoplastiko zmanjšali, da bi upoštevali višino vrha in globino jame, vendar olajšali njen vstop in izstop.
Isti dan je bil nato opravljen nov kineziografski pregled, ki je potrdil pravilno upoštevanje predhodno izmerjene navpične dimenzije in znatno sovpadanje med živčno -mišično potjo in običajno, ki jo je bolnik neodvisno potoval.
Bolnika so nato pregledali teden dni in 1 mesec po korekciji ter ga daljinsko spremljali 6 mesecev, v katerem sta se ponovila posamezen Posseltov diagram in hitrostni test.
Bolnik je v prvem in edinem dnevu zobozdravstvene koronoplastike pokazal klinične znake izboljšanja in poročal o izginotju bolečih simptomov z občutnim zmanjšanjem hrupa v sklepih, ki je nato po približno enem mesecu popolnoma izginil.
Sledenja, opravljena pri zadnjem obisku, kažejo boljšo zmogljivost ustne odprtine tako v kvalitativnem smislu (zmanjšanje nepravilnosti na čelni in sagitalni ravnini) kot v količinskem smislu (povečanje največje ustne odprtine). Hitrostni preskus tudi pokaže, kako potekajo ti premiki, ne da bi pri tem opazili pomembne upočasnitve tako pri zapiralni kot pri odpiralni poti.
Vsi pregledani parametri so bili očitno ugodnejši od tistih, ki so bili zabeleženi pri prvem obisku, pacientka je potrdila bistveno korist od popravljanja zobnih površin z nadaljevanjem običajnega poteka svoje dejavnosti, ki je bila prej ogrožena zaradi nebodeče, a vztrajne bolečine. Ta vidik nedvoumno opisuje patogenezo neusklajenosti kondilarnega diska: disfunkcionalna slika živčno -mišičnega sistema z vpletenostjo zunanje pterigoidne mišice v obeh glavah mora biti povezana z vedno prisotno patološko držo mandibule. Istih vlaken za retropozicijo
kondilar in potreba po preoblikovanju sklepnih površin, da se zagotovi delovanje sklepa, sta substrat, v katerem se zbližajo vse patogene nokse, ki spreminjajo zobno sklopko. ker, kot nam bolnik dobro pove, lahko s temi predpostavkami živite v popolnem počutju, dokler se ta tkiva lahko upirajo stresu. Neposredna travma spodnje čeljusti, prizadevanje za ohranitev dolgotrajne ustne odprtine (ekstrakcija modrostnega zoba), a rahla nadaljnja okluzivna destabilizacija ali celo očiten pojav lahko nekega dne pripelje do nezmožnosti nadaljnjega stresa in zato do popolne simptomatologije, ki je ni mogoče obravnavati drugače kot do začetka težave, ki se je zakoreninila v bližnji preteklosti ali na daljavo sklepna logika predstavlja le eno stran motnje, ki prizadene celoten stomatognatski sistem in širše. Za razliko od tistega, kar so mislili v preteklosti, sklepov ni mogoče šteti za prevladujoče pri žvečilni funkciji, temveč za nedolžne žrtve, ko je kompleksni notranji in zunanji ligamentni sistem včasih nepopravljivo poškodovan.
