Za različne patologije je nefrotski sindrom klinična slika, za katero so značilni:
- prisotnost beljakovin v urinu (proteinurija), ki postane penasta
- zmanjšanje količine beljakovin v krvi (disprotidemija s hipoalbuminemijo)
- pojav splošne otekline (edema), najprej na obrazu, nato pa se razširi na druga področja telesa, kot so stopala, gležnji in trebuh
Pogosto obstajajo tudi:
- Hiperlipidemija (pretežno povečan skupni holesterol ali celo trigliceridemija)
- Hiperkoagulabilnost krvi: tveganje za tromboembolijo
Da bi lahko govorili o nefrotičnem sindromu, mora biti prisotnost beljakovin v urinu glomerularnega izvora, torej izraz resne spremembe prepustnosti glomerularne kapilarne stene.
Ledvični glomerul in delovanje ledvic
Nefron je funkcionalna enota ledvic, to je najmanjša anatomska tvorba, ki lahko opravlja vse funkcije, ki jim je organ dodeljen. Vsak od približno dveh milijonov nefronov, prisotnih v vsaki od dveh ledvic, je razdeljen na dve komponenti:
- ledvično ali Malpinghijevo telo (glomerulus + Bowmanova kapsula): odgovoren za filtracijo
- cevasti sistem: odgovoren za reabsorpcijo in izločanje
ki izvajajo tri temeljne procese:
- filtracija: pojavi se v glomerulu, visoko specializiranem kapilarnem sistemu, ki omogoča prehod vseh majhnih molekul krvi in nasprotuje le prehodu večjih beljakovin in korpuskularnih elementov (rdečih, belih krvnih celic in trombocitov). Večji proteini ne prehajajo skozi fizične težave, manjši se zavrnejo zaradi prisotnosti negativnih električnih nabojev
- reabsorpcija in izločanje: pojavijo se v tubularnem sistemu z namenom, da ponovno absorbirajo preveč filtrirane snovi (npr. glukozo, ki si je telo ne more privoščiti, da bi jih izgubila z urinom) in povečajo izločanje tistih, ki so filtrirane na nezadosten način.
V prisotnosti nefrotskega sindroma pride do izgube selektivnosti glomerularne pregrade tako za molekularne dimenzije kot za električni naboj: posledično se pomembne količine beljakovin izgubijo z urinom.
Simptomi
Edem je najbolj značilen simptom in klinični znak nefrotskega sindroma.
Podkožno in mehko, na začetku lokalizirano v periorbitalnem območju, zlasti zjutraj, se edem nato nagiba k širjenju na druga področja, kot so zadnji del stopal, predsakralna regija in trebuh, ali pa postane generaliziran (anasarka) z ascitesom in plevralni izliv in / ali perikard. Razvoj edema je opazen z dnevno oceno telesne mase: bolj ko se ta povečuje, večje je kopičenje tekočine v vmesnih prostorih.
Penjenje v urinu je znak proteinurije. Temni urin v barvi čaja ali coca-cole pa je značilen za nefritični sindrom, stanje podobno prejšnjemu, za katerega je značilna tudi izguba rdečih krvnih celic z urinom.
Izguba beljakovin v urinu, zlasti imunoglobulinov, je lahko povezana z "povečano dovzetnostjo za okužbe. Bolnik se lahko počuti šibkega, asteničnega, kar kaže na kahektiko le v najhujših primerih in zdaj redko.
Elektroforeza serumskih beljakovin poleg zmanjšanja albumina kaže tudi povečanje α2 globulinov in Β globulinov.
Vzroki in razvrstitev
Nefrotski sindrom se glede na izvor najprej deli na primarnega in sekundarnega; v prvem primeru gre za izraz bolezni ledvic, v drugem za sistemske bolezni ali v vsakem primeru poleg ledvic vključujejo tudi druge organe.
Primarne ali primarne oblike nefrotskega sindroma (diagnoza je histološka in zato zahteva biopsijo ledvic):
- Glomerulopatija z minimalnimi spremembami
- Membranozni glomerulonefritis
- Žariščna segmentna glomeruloskleroza
- Membranoproliferativni glomerulonefritis
Sekundarne oblike nefrotskega sindroma:
- Presnovne bolezni: diabetes mellitus; Amiloidoza
- Imunske bolezni: sistemski eritematozni lupus; Schonlein-Henoch purpura, nodozni poliarteritis, Sjogrenov sindrom, sarkoidoza
- Neoplazme: levkemije, limfomi, multipli mielom; Karcinomi (pljuča, želodec, debelo črevo, dojka, ledvice); Melanom
- Nefrotoksičnost: zlate soli, penicilamin, nesteroidna protivnetna zdravila; litij, heroin
- Alergeni: ugrizi žuželk; kačji ugriz; serum antitoksina
- Nalezljive bolezni
- Bakterijski: post-infekcijski glomerulonefritis; iz okuženega šanta; bakterijski endokarditis, gnoj
- Virusni: hepatitis B in C, HIV, Epstein-Barr, herpes zooster
- Protozoe: malarija
- Helminti: shistosomi, filarije
- Eredo-družinski: Alportov sindrom, Fabryjeva bolezen
- Drugo: nosečniška toksemija (preeklampsija); Maligna hipertenzija
Pri majhnih otrocih nefrotski sindrom v 90% primerov povzroči glomerulonefritis z minimalno lezijo ali žariščna in segmentna glomeruloskleroza. Ta odstotek se pri otrocih, starejših od 10 let, zniža na 50%.
Pri odraslih je nefrotski sindrom najpogosteje posledica membranskega glomerulonefritisa, ki mu sledi žariščna in segmentna glomeruloskleroza ter minimalna sprememba pojavnosti glomerulonefritisa. Približno 30% odraslih z nefrotskim sindromom ima sistemske bolezni (diabetes mellitus, amiloidoza, sistemski eritematozni lupus ali rak, zlasti debelega črevesa ali pljuč).
V pediatrični starosti je nefrotski sindrom pogostejši pri moških, medtem ko je v odrasli dobi incidenca med obema spoloma enotna.
Kako nastanejo simptomi in zapleti nefrotskega sindroma?
Povečana prepustnost sten glomerularnih kapilar
↓
Prehod beljakovin v urin (proteinurija)
↓
Zmanjšanje beljakovin v plazmi (hipoproteinemija ali hipoprotidemija ali hipoalbuminemija)
_______________________|_______________________
|
Zmanjšanje onkotičnega ali koloidno-osmotskega krvnega tlaka
↓
Pojav masivnega edema + hipovolemija
↓
Zmanjšanje ledvičnega pretoka krvi
↓
Povečano izločanje renina z aktiviranjem sistema renin-angiotenzin in povečano sproščanje aldosterona
↓
zadrževanje soli in vode ter poslabšanje edema
+ možna blaga hipertenzija + povečanje hitrosti glomerularne filtracije
↓
obraba nefronov zaradi funkcionalne preobremenitve
|
Povečana kompenzacijska sinteza lipoproteinov v jetrih + izguba urina nekaterih dejavnikov, ki uravnavajo presnovo lipidov
↓
Hiperlipidemija (zvišane vrednosti trigliceridov v plazmi, LDL in VLDL)
↓
Lipidurija (povečana koncentracija lipidov v urinu)
+ Povečano kardiovaskularno tveganje s pospešeno aterosklerozo
V prisotnosti nefrotskega sindroma je glavni protein v urinu albumin (selektivna proteinurija); lahko pa so v različni meri prisotni tudi drugi plazemski proteini (neselektivna proteinurija), kot so transferin, zaviralci strjevanja krvi in nosilci hormonov; izguba teh elementov pojasnjuje možne zaplete bolezni (podhranjenost, okužbe, trombozo, anemijo, šibkost) .Na primer, kot odgovor na zmanjšanje beljakovin v plazmi, jetra proizvedejo veliko količino fibrinogena. Če k temu dodamo ledvična izguba antitrombina III in drugih antikoagulantnih dejavnikov se pojavi slika hiperkoagulabilnosti, ki jo pogosto najdemo pri nefrotičnem sindromu. Zaplet hiperkoagulabilnosti je možna tromboza ledvične vene, poleg splošnega povečanja srčno -žilnega tveganja. Izguba Transferina namesto tega olajša anemijo, medtem ko zmanjšanje IgG in nekateri dejavniki Komplement, tako kot Properdin, poveča občutljivost za okužbe. Pomanjkanje globulina, ki veže holekalciferol, vodi v "spremembo presnove vitamina D3 z zmanjšano absorpcijo kalcija v črevesju in sekundarnim hiperparatiroidizmom.
Terapija
Izbira terapije je očitno odvisna od bolezni, katere posledica in izraz je nefrotski sindrom.
Na splošno zdravljenje vključuje dajanje diuretikov, po možnosti povezanih z infuzijo človeškega albumina; ta pristop je namenjen zmanjšanju edema. Med zdravili, ki so koristna za preprečevanje proteinurije, so zaviralci ACE, še posebej indicirani v primeru nefrotičnega sindroma, povezanega s hipertenzijo Vse spremembe v presnovi lipidov je mogoče popraviti z jemanjem zdravil za zniževanje lipidov, kot so statini. Povečano tveganje za trombozo je mogoče odpraviti z uporabo antikoagulantov. Če je nefrotski sindrom izraz vnetnih bolezni ali avtoimunske etiologije, lahko bolniku koristijo imunosupresivna zdravila (ciklosporin) in steroidna protivnetna zdravila (kortikosteridi).
To je povezano s počitkom v postelji, globalnim omejevanjem vnosa tekočine, uživanjem diete z nizko vsebnostjo natrija in z nizko vsebnostjo maščob ter vzdržanjem od zdravil, ki lahko poslabšajo okvaro ledvic, povezano z nefrotskim sindromom (kontrastna sredstva, antibiotiki in nesteroidna protivnetna zdravila, npr. ibuprofen, naproksen in celekoksib).
.jpg)
