Skolioza kot naravna naravnanost - idiopatska skolioza: stari in novi pojmi, klinični primer

Uredil dr. Giovanni Chetta

Diagnoza skolioze

Skoliozo pogosto prepoznamo po naključju zaradi njenih estetskih dokazov ali z instrumentalnimi preiskavami (radiografi, magnetne resonance itd.), Opravljenimi iz drugih razlogov.
Nekateri znaki, ki lahko sprožijo sum skoliotične prisotnosti, so:

Očitna neenakost dveh trikotnikov velikosti;
Rama je precej boljša od kontralateralne;
Očiten nagib (in vrtenje) medenice;
Ena lopatica je veliko bolj izrazita od druge;
Očiten nagib glave in / ali celotnega telesa na eno stran;
Očitna razlika v desni plantarni podpori v primerjavi z levo.

Med specialističnim obiskom se subjekt običajno statično in dinamično pregleda v treh položajih: stoje (poravnava ramen, bokov, trikotniki velikosti, prsni koš, medenica, lopatice, navpična črta), sprednja upognjenost ali Adams (pregled poravnave vretenc in grba s skoliozometrom), ležeči položaj (preverjanje dolžine spodnjih okončin, vretenčnega stebra in paravertebralne muskulature).

Gibi glave in trupa se izvajajo tudi za oceno gibljivosti sklepov in elastičnosti mišično-ligamentnih vezi.
Na žalost se premalokrat izvajajo tudi testi na propriocepcijo, zlasti na glavnih zglobnih tečajih, in na motorično koordinacijo, kar je po mojem mnenju temeljnega pomena. Dejansko je treba poudariti, da deformacije hrbtenice, kot je skolioza, prevladujejo zaradi globoke posturalne muskulature, sestavljene iz tipa I, rdečega, počasnega trzanja (Slow Twitch) in odpornih mišičnih vlaken, saj predstavljajo počasen oksidativni proces (Slow Oxidative ). Po svoji naravi in delovanju je ta muskulatura močno povezana s proprioceptivnim dražljajem. Na podlagi njihove refleksne interpretacije te mišice (opredeljene tudi kot fazne) določajo trenutek za trenutkom specifičen tridimenzionalen odnos miofascialne napetostne mreže (opisane spodaj) in zato poleg hrbteničnih krivulj celotno držo .

Na podlagi vsega tega so oblikovane začetna diagnoza in hipoteze (ki so lahko le približne) o stopnji popravljivosti skoliotične krivulje.

Ko vizualni pregled poudari obstoj skolioze, se očitno opravi poglobljen pregled s posebnimi instrumentalnimi pregledi. Med temi je do danes najbolj uporabljena radiografija, ki se izvaja v stoječem položaju in v nekaterih primerih v ležečem položaju (upogibni test ali Adamsov test, stransko upogibanje). Rentgenski posnetki omogočajo "strukturno analizo vretenc, s poudarkom na morebitnih napakah / deformacijah in izračunom Cobbovega kota".

Meje Cobbovega kota, radiografije in skoliozometer

"Zlati standard", ki se v mednarodnem merilu še vedno najpogosteje uporablja za merjenje skoliotične krivulje, je "Cobbov kot (kot ukrivljenosti): kot, ki ga tvori" presečišče dveh ravnih črt, ki se dotikata zgornje in spodnje plošče prve in "zadnji vretenc, ki ga je prizadela skolioza. Za udobje se Cobbov kot na rentgenski plošči izmeri z dodatnim kotom, ki ga dobimo s presekom pravokotnikov na dve opisani tangentni črti.
Po mnenju različnih avtorjev naj bi bila prisotna skolioza, ko izračunani Cobbov kot presega 5 °, lahko se predpiše oklepaj nad 20 °, operacija nad 40-45 °.

Glede Cobbovega kota pa je treba upoštevati, da gre za grafično meritev, izvedeno na radiografski plošči, dvodimenzionalno in podvrženo napakam pri sledenju, interpretaciji in branju. Klinična vrednost Cobbovega kota dejansko povzroči prvo mesto po razširjenosti te merske enote, saj z biomehanskega vidika kot Cobb ni nič boljši od drugih merskih enot niti za predvidljivost niti za natančnost. Meritev stransko odstopanje rekonstruirane hrbtenice predstavlja na primer veljavno alternativo. Pravzaprav omogoča enostavnejšo grafično določitev glede na Cobbov kot: potegne se ravna črta, ki povezuje VII vratna vretenca in IV ledvena vretenca in določi njegova dolžina (Y), pravokotna razdalja med Y in središčem apikalna vretenca skoliotične krivulje predstavljajo bočno odstopanje (X1). V primeru skolioze z dvojno krivuljo se izmerita dva stranska odstopanja (X1 in X2) in relativno bočno odstopanje = (X1 + X2) / Y .

Relativno bočno odstopanje je torej brezdimenzionalna meritev, ki poleg tega ne zahteva izračuna kotov. Iz stranskega odstopanja je potem mogoče izračunati Cobbov kot po formuli: Cobbov kot = relativno bočno odstopanje x 3,84 .
Relativno stransko odstopanje 5, določeno z radiografijo, torej ustreza pribl. 20 ° Cobb. Pri prehodu z lateralnega radiografskega odklona na odstopanje rekonstruirane hrbtenice z rasterstereografsko metodo (opisano v poglavju "Klinični primer") je treba upoštevati napako 5-6 ° Cobb. Vendar se ta napaka med spremljanjem relativizira, pri čemer sta odločilna ponovljivost meritve in ugotavljanje možnega povečanja kota Cobb. Ker je ponovljivost relativnega rasterstereografskega bočnega odstopanja podobna radiografskemu, je ta prenos rezultatov torej mogoč. Merjenje relativnega stranskega odstopanja rekonstruirane hrbtenice z rasterstereografsko metodo torej predstavlja veljavno alternativo pri diagnozi skolioze (Hackemberg, 2003).

Poleg tega Cobbov kot ne more zagotoviti merila asimetrije ali estetskega videza hrbta. Zunanji videz multiple skolioze z enako stopnjo Cobbovega kota se lahko v resnici precej razlikuje (dvojna krivulja, na primer estetsko manj očitne kot tiste z krivuljo, ker so bolj kompenzirane), ker jim manjkajo komponente asimetrije: stransko odstopanje in rotacija. Za količinsko opredelitev estetske napake bi bilo zato primerno določiti obseg stranskega odstopanja in prečne rotacije; parametre, ki jih je mogoče zaznati z rasterstereografijo.

Kot je že opisano, klinični pregled osebe, ki jo je prizadela skolioza, običajno vključuje tudi pregled hrbta pri sprednji fleksiji (Adamsov test). Skoliozometer se običajno uporablja za količinsko opredelitev obsega simetrije. V zvezi s tem je treba opozoriti, da nepravilne lege medenice (npr. Zaradi njenih rotacij ali prisotnosti heterometrije spodnjih okončin) spremenijo to oceno, kar povzroči torzijo zamenjali za grbo skoliotične narave (Upadhyay et al, 1987). Posebne študije kažejo, da se Adams test ne zdi primeren za dovolj zanesljivo oceno nenormalne rotacije površine hrbta in vretenc. Po eni strani je položaj v antefleksiji ima prednost, da "pregledovalec" olajša opazovanje grbe, po drugi strani pa je glavna pomanjkljivost v tem, da sprememba hrbtne morfologije pri prehodu iz pokončnega v upognjen položaj ni enotne in se razlikujejo od posameznika do posameznika (Hackemberg, 2003 - Cote, 1998 - Grossman, 1995). Številne študije (Bunell, 1984 - Murrel et al, 1993 - Pearsall et al, 1992) ugotovili, da uporaba skoliozometra s kliničnega vidika ni zelo zanesljiva. Meritve, opravljene s skoliozometrom, v resnici niso zelo natančne in se ne dajo ponoviti in s težnjo po bistvenem podcenjevanju dejanskega obsega ledvene in obalne grbe, prisotne tako v sprednji fleksiji kot v stoječem položaju. Tudi v tem primeru je rasterstereografija zaradi vrste morfološke analize, ki jo je mogoče izvesti, veljavna alternativa.

Klinični pomen morfološke analize debla kot alternative radiografski strukturni analizi izhaja torej iz treh pomembnih dejavnikov:

Treba se je izogibati rednim radiološkim pregledom oseb, na splošno mladih (in zato bolj občutljivih), s posledično obremenitvijo s sevanjem in s tem povezanim onkogenim tveganjem.
Nizka zanesljivost radiografskih preiskav pri tridimenzionalnih spremembah hrbtenice (rentgenski posnetki ne omogočajo natančne določitve rotacije vretenc, parametra velikega kliničnega pomena pri ocenjevanju deformacije hrbtenice).
Nemogoče objektivno ovrednotiti estetski vidik, ki izhaja iz morfološke okvare, dejavnika, ki je za subjekt zelo pomemben, z rentgenskimi slikami in kliničnim pregledom.

Študije torej potrjujejo klinični pomen rasterstereografije pri morfološki analizi trupa v zvezi z diagnozo in spremljanjem deformacij hrbtenice (skolioza, hrbtna hiperkifoza, ledvena hiperlordoza itd.), Pomembne pa tudi v pred in po operativna faza.Upoštevati je treba zlasti potrebo po rednih radioloških pregledih pri mladostnikih ali otrocih s posledično obremenitvijo s sevanjem (rentgenskimi žarki), ki kljub slabi zanesljivosti radiografije povzroči znatno povečanje onkogenega tveganja raziskave tridimenzionalnih morfoloških deformacij hrbtenice, kot je skolioza. Zahvaljujoč temu inovativnemu sistemu so se radiografske preiskave bolnikov v Nemčiji zmanjšale za več kot 70% (Hackemberg, 2003).
Radiografski pregled pa ima nenadomestljivo vlogo pri poudarjanju, kot že omenjeno, kakršnih koli kostnih strukturnih napak, zlasti vretenčnih.