Mitralna insuficienca

Splošnost

Mitralna regurgitacija (ali mitralna regurgitacija) je nepopolno zapiranje leve atrioventrikularne odprtine, kjer prebiva mitralna (ali mitralna) zaklopka; to se zgodi v fazi sistole ventrikula, to je v trenutku krčenja srčnih prekatov; v podobnih pogojih, ko se odkrije odprtina, ki ni popolnoma zaprta zaradi valvularne inkontinence, se kri delno vrne in preide iz levega prekata v levi atrij: to je tako imenovana mitralna regurgitacija.

Vzroki za mitralno regurgitacijo so številni in povzročajo lezije v eni ali več komponentah mitralne zaklopke. Čeprav so simptomi manj izraziti, so zelo podobni simptomom mitralne stenoze: dispneja, atrijska fibrilacija in šibkost, če naštejemo le nekatere.

Za diagnosticiranje mitralne insuficience se uporabljajo različne instrumentalne metode: elektrokardiografija, ehokardiografija, radiografija prsnega koša in kateterizacija srca imajo različne prednosti pri ocenjevanju obsega bolezni srca. Zdravljenje je odvisno od resnosti mitralne regurgitacije: če je situacija kritična, je potrebna operacija.

Kaj je mitralna insuficienca

Patološka anatomija in patofiziologija

Mitralna regurgitacija, imenovana tudi mitralna regurgitacija, je sestavljena iz nepopolnega zapiranja leve atrioventrikularne odprtine, ki jo vodi mitralna (ali mitralna) zaklopka.

V normalnih pogojih med sistolo prekata (ko se prekat skrči) mitralna zaklopka hermetično zapre prehod med atrijem in prekatom; posledično pretok krvi poteka le v eno smer, proti aorti.

V prisotnosti mitralne insuficience se patološki dogodek zgodi ravno v fazi sistole ventrikla: ko se prekat skrči, se del krvi namesto v aorto vrne nazaj in se dvigne v levi atrij zgoraj. Zaradi tega mitral regurgitacijo imenujemo tudi mitralna regurgitacija.

Preden preučimo, kako izgleda mitralna zaklopka in kako deluje v primeru mitralne insuficience (analiziramo njeno patološko anatomijo in patofiziologijo), je koristno omeniti nekatere temeljne značilnosti zaklopke:

• Obroč ventila: krožna struktura vezivnega tkiva, ki omejuje odprtino ventila.
• Odprtina ventila meri 30 mm v premeru in ima površino 4 cm2.
• Dve loputi, spredaj in zadaj. Zaradi tega naj bi bila mitralna zaklopka bikuspidalna. Obe loputi vstopata v ventilni obroč in sta obrnjeni proti ventrikularni votlini Sprednja loputa gleda proti aortni odprtini; zadnja loputa pa je obrnjena proti steni levega prekata. Zavihki so sestavljeni iz vezivnega tkiva, bogatega z elastičnimi vlakni in kolagenom. Za lažje zapiranje odprtine imajo robovi zavihkov posebne anatomske strukture, imenovane komisure. Na loputah ni neposrednega nadzora živčnega ali mišičnega tipa. Prav tako ni vaskularizacije.
• Papilarne mišice. Obstajata dva in sta podaljška ventrikularnih mišic. Dobavljajo jih koronarne arterije in dajejo stabilnost tetivnim vrvicam.

• 

  Kite tetive. Služijo za povezovanje zaklopk ventilov s papilarnimi mišicami. Ker palice dežnika preprečujejo, da bi se pri močnem vetru obrnila navzven, tetivne vrvice preprečujejo potiskanje ventila v atrij med ventrikularno sistolo.

Ob prisotnosti "mitralne insuficience na podlagi sprožilnega vzroka nastanejo lezije na eni ali več teh komponenth ventila. Na podlagi učinkov, ki jih povzroči vsak vzrok, ločimo dve vrsti mitralne insuficience, vsak od tega skupine različnih fiziopatoloških vedenj. Zato imamo:

• Akutna mitralna insuficienca.
• Kronična mitralna insuficienca.

Razlika med akutno in kronično obliko je odvisna predvsem od hitrosti, s katero se ugotovi sama srčna bolezen. Pred poglobitvijo te točke pa je treba pojasniti nekatere patofiziološke vidike, ki so skupni obema oblikama.
V primeru mitralne insuficience tako levi atrij kot levi prekat vplivata na patološko prilagoditev pretoka krvi. V normalnih razmerah med ventrikularno sistolo hermetično zapiranje mitrala zagotavlja enosmerni pretok krvi proti aorti. Ob prisotnosti "mitralne insuficience pa levi prekat črpa kri v dveh smereh: aorta (pravilna smer) in levi atrij (napačna smer zaradi" valvularne inkontinence). Zato se količina krvi, ki pride v tkiva, zmanjša in njen pretok se spreminja glede na velikost odprtine: manj učinkovito je zapiranje mitra, večja je količina krvi, ki se vrača v atrij (regurgirana frakcija) in manjša je srčni izhod. Tudi levi atrij se ustrezno razširi, da sprejme večje količine krvi.
Med diastolo, torej v fazi sprostitve prekatov in atrijev, se regurgitirana kri (v atriju) vrne v prekat, saj se v tej fazi odpre mitralna zaklopka.
To zadnje nenormalno gibanje krvi in ​​prejšnja regurgitacija vplivata na atrioventrikularni gradient tlaka. Z gradientom mislimo na variacijo, v tem primeru na pritisk. Pravzaprav v prisotnosti mitralne stenoze obstaja razmerje med dvema predelkoma , spremembe iz normalnih vrednosti Spremembe tlaka so posledica količine izčrpane krvi, ki se najprej ustavi v atriju, nato pa v prekatu, doda tistemu, ki prihaja iz normalnega obtoka. To se zgodi v napačnih časih in vse povzroči povečanje ventrikularnega tlaka. V tem primeru govorimo o dekompenzaciji levega prekata.

Če vzrok mitralne insuficience počasi določa pravkar opisani scenarij, se levi prekat uspe prilagoditi spremembam (kronična oblika): postane hipertrofičen tako, da ohranja povečanje tlaka v njem pod nadzorom. Hipertrofični prekat stene v času krčenja uravnovesijo precejšnjo napetost, ki jo povzroča visok tlak, regurgirana kvota pa ostaja stabilna. Ta položaj pa povzroča počasi propadanje sten prekatov, kar naj bi povzročilo zmanjšanje minutnega volumna srca.
Če pa vzrok mitralne insuficience na drugi strani hitro razvije zgoraj opisane patofiziološke mehanizme, levi prekat nima dovolj časa, da se prilagodi spremembi in ne postane hipertrofičen (akutna oblika). Stene prekata torej ne morejo prenesti napetosti, ki jo povzroča visok tlak, in obseg regurgitacije krvi postopoma narašča. To povzroči nenehno povečanje tlaka v levem atriju, kar vpliva na žile in okrožja, ki se nahajajo navzgor, pljučne vene in pljuča, z možnim razvojem edema.

Vzroki

Vzroki za mitralno regurgitacijo so številni. Vsak od njih povzroči lezije enega ali več strukturnih elementov, ki sestavljajo mitralno zaklopko; včasih se lahko zgodi, da dva različna vzroka, če skupaj seštejeta, povzročita lezijo ene same komponente ventila.

V primeru akutne mitralne regurgitacije:

Spremembe mitralnega obroča
Spremembe krilcev ventilov
Ruptura tetivnih vrvic
Spremembe papilarnih mišic

Infektivni endokarditis; travma; akutna revmatična bolezen; idiopatski; degeneracija miksomatoze (kolagenopatija); koronarna bolezen srca; okvara ventilske proteze.

V primeru kronične mitralne insuficience:

Spremembe mitralnega obroča
Spremembe krilcev ventilov
Ruptura tetivnih vrvic
Spremembe papilarnih mišic

Vnetni; revmatične bolezni srca; kalcifikacija; degeneracija miksomatoze (kolagenopatija); infekcijski endokarditis; srčna ishemija; Marfanov sindrom (prirojen); razpoka ventila (prirojena); prolaps mitralne zaklopke (prirojen); povežite.

Obe obliki mitralne regurgitacije imata zato le nekaj vzrokov.

Simptomi in znaki

Glavna simptomatologija mitralne insuficience, čeprav manj očitna, ima številne podobnosti s tistimi, ki so značilne za mitralno stenozo.

• Dispneja zaradi napora.
• Srčni utrip (palpitacije).
• Okužbe dihal.
• Astenija.
• Bolečine v prsih zaradi angine pektoris.
• Pljučni edem.

Dispneja pri vadbi je oteženo dihanje. V konkretnem primeru nastane zaradi zmanjšanega srčnega izhoda levega prekata zaradi količine krvi, ki se je vrnila proti atriju.Zato je odziv organizma v povečanju števila dihalnih dejanj, da bi uravnovesili zmanjšano oskrbo s kisikom zaradi nezadostne količine udarca.

Pljučni edem je značilen simptom akutne mitralne insuficience. Hiter začetek srčne bolezni ne dovoljuje prekata, da omeji učinke, ki jih povzroči zvišanje ventrikularnega tlaka. V nasprotju s tem, kar se dogaja pri oblikah kronične insuficience, levi prekat pravzaprav nima časa za hipertrofijo. regurgitirane krvi postopoma narašča, kar ima za posledico zvišanje pritiska, ne le v levem atriju, temveč tudi v žilah in okrožjih, ki se nahajajo navzgor, torej v pljučnih venah in pljučih. Povišan pljučni tlak (pljučna hipertenzija) povzroči stiskanje dihalnih poti in v najhujših primerih uhajanje tekočine iz žil v alveole. Ta zadnji pogoj je uvod v pljučni edem: v teh razmerah se izmenjava kisika - ogljikov dioksid med alveoli in krvjo je ogrožen.

Srčni utrip, znan tudi kot palpitacija, je najpogostejši simptom mitralne regurgitacije. Sestavljen je iz povečanja intenzivnosti in frekvence srčnega utripa. V tem posebnem primeru je lahko srčni utrip posledica atrijske fibrilacije
Atrijska fibrilacija je "srčna aritmija, to je" sprememba normalnega srčnega ritma. To je posledica motnje živčnega impulza, ki prihaja iz sinoatrijskega vozlišča, kar ima za posledico fragmentarne in hemodinamsko neučinkovite atrijske kontrakcije (to je tisto, kar zadeva pretok krvi).

V primeru mitralne regurgitacije se pri regurgitaciji krvi v atriju spremeni volumen krvi, ki ga s krčenjem prekata potisne v aorto. Glede na to telesne potrebe po kisiku niso več zadovoljene. Soočen s to situacijo posameznik, ki ga prizadene atrijska fibrilacija, poveča dihanje, palpitacije, nepravilnosti pulza in v nekaterih primerih omedlevico zaradi pomanjkanja zraka. Slika se lahko še bolj degenerira: nenehno naraščajoča regurgitacija in kopičenje krvi v žilnih sistemih navzgor od levega atrija, če sta povezana z okvarjeno koagulacijo, povzročita nastanek tromba (trdne, negibne mase, sestavljene iz trombocitov) znotraj plovil. Krvni strdki se lahko razgradijo in sprostijo delce, imenovane embolije, ki lahko potujejo po žilnem sistemu in dosežejo možgane ali srce. Na teh lokacijah postanejo ovira za normalno cirkulacijo in oksigenacijo možganskih ali srčnih tkiv, kar povzroči tako imenovano ishemično kap (možgansko ali srčno). V primeru srca se imenuje tudi srčni napad.
Za razliko od mitralne stenoze so embolije zaradi mitralne insuficience redkejše.

Okužbe dihal ali prsnega koša so posledica pljučnega edema.

Bolečine v prsih zaradi angine pektoris so redek pojav. Angina pektoris je posledica hipertrofije levega prekata, to je levega prekata. Pravzaprav hipertrofični miokard potrebuje več kisika, vendar ta potreba ni ustrezno podprta s koronarnim vsadkom. tkiva ..

Značilen klinični znak "mitralne insuficience" je sistolični šum. Izvira iz regurgitacije krvi, skozi napol odprto zaklopko, med sistolično kontrakcijo prekata.

Diagnoza

Mitralno regurgitacijo lahko odkrijemo z naslednjimi diagnostičnimi testi:

• Stetoskopija.
• Elektrokardiogram (EKG).
• Ehokardiografija.
• Rentgen prsnega koša.
• Srčna kateterizacija.

Stetoskopija. Odkrivanje sistoličnega šuma je najbolj uporaben namig za diagnosticiranje insuficience mitralne zaklopke. Šum nastane, ko regurgitacija krvi preide iz levega prekata v levi atrij. To se čuti v sistolični fazi, saj ravno v tem trenutku mitralna zaklopka ni zaprta, kot bi morala. Močan šum kaže na "zmerno insuficienco, vendar ne nujno močno. Dejstvo je, da je šibek šum zaznan tako pri posameznikih z blago mitralno insuficienco kot pri osebah s hudo (tj. Hudo) insuficienco. Zadnje" stanje je posledica progresivna degeneracija levega prekata. Območje zaznavanja je v 5. medrebrnem prostoru, to je tistem, ki sovpada s položajem mitralne zaklopke.
EKG. Z merjenjem električne aktivnosti srca z mitralno insuficienco EKG pokaže:

• Hipertrofija levega prekata.
• Preobremenitev levega atrija.
• Atrijska fibrilacija.
• Srčna ishemija.

Diagnoza z EKG -jem daje predstavo o stopnji resnosti mitralne insuficience: če je izid primerljiv z zdravim posameznikom, to pomeni, da ne gre za hudo obliko; obratno, pregled pokaže zgoraj navedene nepravilnosti.

Ehokardiografija. S pomočjo ultrazvočnega sevanja to diagnostično orodje na neinvaziven način prikazuje temeljne elemente srca: atrije, prekate, zaklopke in okoliške strukture. Iz ehokardiografije lahko zdravnik zazna:

• Nenormalno vedenje zavihkov zaradi poškodbe tetivnih vrvic ventila.
• Anomalije levega prekata v fazah sistole in diastole.
• Povečanje velikosti levega atrija (razširjen atrij).
• Največji pretok in turbulentni sistolični tok regurgitacije z uporabo neprekinjene oziroma pulzne Dopplerjeve tehnike. Iz prve meritve je mogoče ugotoviti gradient tlaka med levim atrijem in levim prekatom; od drugega, obseg regurgitacije.

Rentgen prsnega koša. Koristno je za opazovanje stanja v pljučih, preverjanje prisotnosti edema ali ne. Poleg tega vam omogoča, da vidite značilne patološke spremembe:

• Levi atrij, razširjen zaradi regurgitacije krvi.
• Hipertrofični levi prekat.
• Kalcifikacija, določena s posebnimi vzroki, ventila ali obroča.

Srčna kateterizacija. To je invazivna hemodinamična tehnika. V žilni sistem se vnese kateter in pripelje do srca. Znotraj žilne in srčne votline deluje kot preiskovalna sonda. Namen tega pregleda je naslednji:

• Potrdite klinično diagnozo.
• Kvantitativno oceniti hemodinamske spremembe, to je pretok krvi v srčnih žilah in votlinah. Predvsem se raziskuje stanje pljuč.
• Samozavestno določite, ali je mogoče izvesti operacijo.
• Ocenite možno prisotnost drugih motenj delovanja ventilov.

Terapija

Terapevtski pristop se razlikuje glede na resnost mitralne regurgitacije. Blage, asimptomatske oblike zahtevajo preventivne ukrepe, da se izognemo bakterijskim okužbam, kot je endokarditis, ki prizadenejo srčne votline.
Prvi simptomi in zmerne / hude oblike zahtevajo več pozornosti z zdravljenjem z zdravili in po možnosti s kirurškim posegom.
Najpogosteje uporabljena zdravila v simptomatskih primerih mitralne insuficience so:

• Zaviralci ACE. So zaviralci encimskega sistema, ki pretvarja angiotenzin, so hipotenzivna zdravila, ki zmanjšujejo povišan tlak v levi atrioventrikularni votlini in žilne sisteme, ki se nahajajo navzgor.
• Diuretiki. So tudi hipotenzivni.
• Vazodilatatorji. Primer: nitroprusid.
• Digitalno. Uporablja se za atrijsko fibrilacijo.

Kirurgija postane bistvena v nekaterih kritičnih situacijah: ko ima bolnik hudo obliko kronične mitralne insuficience ali če ga prizadene akutna oblika.
Obstajata dve možni kirurški operaciji:

• Zamenjava ventila z protezo. To je najpogosteje uporabljen poseg pri zaklopkah tistih posameznikov, ki niso mladi, z resnimi anatomskimi anomalijami. Izvede se torakotomija in bolnik se postavi v zunajtelesno cirkulacijo (CEC). Izventelesna cirkulacija se izvaja z biomedicinsko napravo, ki je sestavljena iz ustvarjanja kardio-pljučna pot, ki nadomešča naravno. Na ta način je bolniku zagotovljen umeten in začasen krvni obtok, ki omogoča kirurgom, da prekinejo pretok krvi v srcu in ga preusmerijo na drugo enako učinkovito pot; hkrati, omogoča prosto delovanje na ventilski napravi. Proteze so lahko mehanske ali biološke. Mehanske proteze zahtevajo vzporedno zdravljenje z antikoagulanti. Biološki vsadki trajajo 10-15 let.
• Popravilo mitralnega ventila. To je pristop, ki je indiciran pri mitralnih pomanjkljivostih zaradi sprememb v ventilskih strukturah: obroča, kite, tetivnih vrvic in papilarnih mišic. Kirurg deluje drugače, odvisno od tega, kje se nahaja lezija ventila. Bolniki so spet v zunajtelesnem obtoku.To je ugodna tehnika, saj imajo proteze pomanjkljivosti: kot smo videli, je treba biološke zamenjati po približno 10-15 letih, medtem ko mehanske zahtevajo vzporedno dajanje antikoagulantov. Gre za metodo, ki ni primerna za revmatične oblike mitralne insuficience: te pa so redke.